Bloqueig fascicular anterior esquerre seudobradicardia dependent. Presentació d’un cas | Revista Espanyola de Cardiologia

El terme “aberrància” es refereix a el bloqueig de branca transitori que no es deu a alteracions prèvies de l’QRS, conducció per una via accessòria o efecte de drogas1. El bloqueig pot ocórrer a qualsevol nivell de sistema His-Purkinje i diversos mecanismes poden causar-lo. El bloqueig de fase 3 (depenent de taquicàrdia) és aquell en el qual es envaeix un teixit en el seu període refractari efectiu, i pot ser un fenomen fisiològic o patològic. Una forma especial d’aquest tipus és el bloqueig dependent d’acceleració, que es produeix a causa de canvis en la freqüència cardíaca. El bloqueig de fase 4 (depenent de bradicàrdia o de “pausa”) és gairebé sempre patològic i es produeix després de finalitzat el període refractari a causa d’una disminució de l’potencial de membrana, ja sigui per augment de l’automaticitat de l’His-Purkinje o per despolarització parcial de l’miocardi lesionat. El quart i últim mecanisme de aberrància descrit és la conducció oculta, que es defineix com la propagació d’un impuls dins de sistema específic de conducció que només es pot reconèixer pel seu efecte en l’impuls, l’interval o el cicle següents2. Com el seu nom indica, aquest fenomen no s’observa en l’electrocardiograma (ECG) de superfície.

Es presenta el cas d’una dona de 86 anys d’edat que va acudir a urgències per palpitacions i dispnea. Hi havia estat valorada per cardiologia fa anys per bradicàrdia sinusal asimptomàtica, actualment sense controls. L’examen físic va revelar sorolls cardíacs irregulars de baixa intensitat sense bufs i crepitants bibasales sense altres troballes d’interès. L’ECG a la seva arribada va mostrar fibril·lació auricular amb resposta ventricular al voltant de 100 bpm, amb bloqueig fascicular anterior (BFA) esquerra que alternava amb batecs amb QRS més estrets (figura 1A i figura de l’material suplementari). Durant la seva estada a urgències, se li van administrar 2,5 mg de atenolol intravenós, i es va observar pas a ritme sinusal a 39 bpm, amb normalització de la morfologia de l’QRS (figura 1B i figura de l’material suplementari). La pacient va ser donada d’alta sense medicació antiarítmica; a les 3 setmanes va consultar per marcada astènia, i es va documentar bradicàrdia sinusal a 35 bpm, de manera que es va implantar un marcapassos DDD.

A: electrocardiografia de 12 derivacions. B: tira completa de l'ECG a l'ingrés; els batecs 1-38 són consecutius tot i ser dues derivacions diferents (II i V5); les longituds de cicle entre batecs estan en mil·lisegons; en el panell inferior s'observa la morfologia de QRS després administració de 2,5 mg de atenolol intravenós i pas a ritme sinusal. C: representació gràfica de la relació de la morfologia de l'QRS amb la longitud de cicle i la morfologia de l'batec precedent. BFA: bloqueig fascicular anterior. a
Figura 1.

A: electrocardiografia de 12 derivacions. B: tira completa de l’ECG a l’ingrés; els batecs 1-38 són consecutius tot i ser dues derivacions diferents (II i V5); les longituds de cicle entre batecs estan en mil·lisegons; en el panell inferior s’observa la morfologia de QRS després administració de 2,5 mg de atenolol intravenós i pas a ritme sinusal. C: representació gràfica de la relació de la morfologia de l’QRS amb la longitud de cicle i la morfologia de l’batec precedent. BFA: bloqueig fascicular anterior.

(0.51MB).

Si s’analitza acuradament l’ECG de l’episodi, es pot veure que hi ha clarament dos tipus de QRS: a) QRS amb morfologia de BFA (120 ms), que alterna amb b) QRS estret amb lleugeres variacions en el seu eix i la seva durada (90-100 ms). A més, a intervals R-R majors, els batecs eren sempre amb morfologia de BFA. En la gràfica que relaciona la morfologia de l’QRS amb la longitud de cicle i el complex QRS precedent3, es pot observar que hi ha dues zones clarament diferenciades (figura 1C). A la zona 1 (R-R 400-530 ms) la morfologia de l’QRS depèn de el batec previ, és a dir, si el batec previ és estret, el següent serà amb BFA. L’única excepció a aquesta regla són els batecs 32-33, que podria explicar-se per penetració d’l’impuls en la fase de conducció supernormal de l’fascicle anterior3,4. D’altra banda, a la zona 2 (R-R > 600 ms) el complex QRS sempre es presentava amb BFA independentment de la morfologia de l’batec previ, el que porta a sospitar un bloqueig dependent de bradicàrdia. El curiós d’el cas és que, contra el que es podria esperar en aquest tipus de bloqueig, després d’un R-R molt més gran (> 1.500 ms), el QRS es normalitzava.

El mecanisme proposat per explicar aquestes troballes es mostra a la figura 2.Amb intervals R-R curts (zona 1), es produeix un bloqueig tant anterògrad com retrògrad en el fascicle anterior, el que fa que, a l’penetrar el següent batec, aquest sigui capaç de conduir anterógradamente, ja que li dóna temps a repolarizarse. D’aquesta manera, les lleugeres variacions dels complexos amb QRS estret podrien justificar-se per trobar-se en diferents moments del seu període refractari relatiu, amb més o menys grau de latència (p. Ex., Batecs 3 i 7 o 13 i 15). Amb longituds de l’cicle molt llargues, es produeixen recuperació de el teixit i conducció anterògrada permanent. Cohen et al5 van descriure aquest fenomen a la fi de la dècada dels setanta, i el van anomenar bloqueig alternant de branca “seudodependiente de bradicàrdia” (és un bloqueig de fase 3). Perquè això passi, el PRE retrògrad de l’fascicle anterior ha de ser menor que el anterógrado i així afavorir la conducció retrògrada oculta4.

A: mecanisme proposat per explicar les troballes electrocardiogràfics; les barres negres representen els períodes refractaris efectius teòrics i les línies discontínues obliqües, la conducció retrògrada interfascicular oculta. B: confirmació de l'mecanisme amb estimulació auricular (AAI). FA: fascicle anterior; FP: fascicle posterior; LC: longitud de cicle; RD: branca dreta. a
Figura 2.

A: mecanisme proposat per explicar les troballes electrocardiogràfics; les barres negres representen els períodes refractaris efectius teòrics i les línies discontínues obliqües, la conducció retrògrada interfascicular oculta. B: confirmació de l’mecanisme amb estimulació auricular (AAI). FA: fascicle anterior; FP: fascicle posterior; LC: longitud de cicle; RD: branca dreta.

(0.56MB).

En el nostre cas, a causa que s’havia implantat un marcapassos DDD, es va poder confirmar aquest mecanisme (figura 2B). A l’estimular en AAI a 100 bpm, es produïa BFA alternant; a 70 bpm, tots els batecs es conduïen amb BFA i a 60 bpm, tots els batecs eren estrets, el que confirma un bloqueig dependent de taquicàrdia.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *