Colecistectomia laparoscòpica a través d’una mínima incisió única (single-incisió Laparoscopic surgery [SILS] | Cirurgia Espanyola

Per disminuir l’agressió de la cirurgia laparoscòpica, s’ha iniciat la cirurgia a través d’orificis naturals (NOTES). l’orientació, la contaminació de la cavitat abdominal i el tancament de l’orifici realitzat en les cavitats són problemes no resueltos1. el desenvolupament tecnològic pot ajudar a defugir aquestes dificultades2.

Amb els seus fonaments i tenint com a base la triangulació des d’un sol punt, s’inicia la cirurgia a través del melic per un sol orifici. s’ha considerat variant de la NOTES i d’aquí les diferents nomenclatures: TUES (transumbilical Endoscopic surgery) 3, e-NOTES (embriològic-NOTES ) i SILS (single-incisió Laparoscopic surgery) 4; aquest últim terme probablement el descrigui millor.

Es presenten els aspectes tècnics de la colecistectomia simple a través d’una sola i petita incisió periumbili calç (SILS) en 2 pacients: una dona de 42 anys amb còlic hepàtic i colelitiasi en ecografia abdominal i un home de 39 anys amb diagnòstic ecogràfic de pòlips vesiculars.

Amb el pacient en anestèsia general i en decúbit supí, el cirurgià entre les cames i l’ajudant a l’esquerra, s’efectua una incisió infraumbilical transversa de dos centímetres. Es crea un espai preaponeurótico de 4cm2.

Es realitza neumoperitoneu a pressió de 14mmHg amb agulla de Veress.

A la part mitjana i cranial de l’espai, s’insereix un baratar de 5 mm ( SHT Screw Winding, Covidien, AutoSuture®) per l’òptica de 30 °. A cada costat d’aquest i caudalment, es col·loca un baratar de 5 mm amb un angle obert respecte a l’central. Hi ha d’haver separació entre canviessis per evitar la comunicació dels orificis. És possible col·locar un altre baratar, més inferior a l’central, per traccionar de l’fundus vesicular (fig. 1).

Col·locació dels trocars en l'espai periumbilical. 1: baratar de 5 mm per a càmera de 30 °. 2: baratar de 5 mm per coagulació monopolar (ganxo), dissector, aplicador de clips i tisora articulada. 3: baratar de 5 mm per pinça tractora articulada. 4: baratar opcional per tracció de l'fundus vesicular. a
Figura 1.

Col·locació dels trocars en l’espai periumbilical. 1: baratar de 5 mm per a càmera de 30 °. 2: baratar de 5 mm per coagulació monopolar (ganxo), dissector, aplicador de clips i tisora articulada. 3: baratar de 5 mm per pinça tractora articulada. 4: baratar opcional per tracció de l’fundus vesicular.

(0,15MB).

Amb una pinça articulada (Roticulator Endo Grasp W / Lock, Covidien, AutoSuture®) a la mà dreta es tracciona de la borsa d’Hartmann per obrir el triangle de Calot. Amb la mà esquerra es treballa amb el ganxo i dissector articulat (Roticulator Endo Dissect, Covidien, AutoSuture®) per individualització de l’conducte cístic i l’artèria cística. L’instrument articulat de l’baratar dret se situa en la part esquerra de la pantalla i viceversa; amb això s’aconsegueix un angle en el camp operatori que no existeix en el punt d’inserció dels trocars (fig. 2). La introducció de clips de 5 mm pel canal de treball i la secció amb tisora articulada (Reticulator Endo Mini-Shears, Covidien, AutoSuture®) permeten cloure i seccionar artèria i conducte.

Disposició de l'cirurgià i l'ajudant. Angulació aconseguida amb instrumental articulat. a
Figura 2.

Disposició de l’cirurgià i l’ajudant. Angulació aconseguida amb instrumental articulat.

(0,12MB).

la colecistectomia es completa amb coagulació monopolar i la vesícula s’extreu unint dos orificis dels canviessis, es sutura la fàscia i la pell amb intradèrmica.

Els temps quirúrgics van ser de 60 i 65min respectivament. No hi va haver complicacions intraoperatòries i la vesícula es va extreure sense perforacions. Tots dos pacients van iniciar dieta a les 6h i van ser donats d’alta abans de les 24h. El resultat estètic va ser excel·lent.

La SILS, en contra de l’NOTES, no requereix un equip multidisciplinario5, l’abordatge umbilical és igual que en cirurgia laparoscòpica i la visió és a la que ja estem habituados6, el que fa que el procediment sigui assumible.

La colecistectomia és una tècnica d’alta prevalença; aplicar-la a través d’una miniincisión única pot ser un pas cap a menor invasivitat. Ha de realitzar una selecció dels pacients i, com altres autores3,4,7, hem escollit a pacients en els quals no es preveien dificultats tècniques: sense colecistitis o exploracions endoscòpiques de la via biliar.

La visió de el camp quirúrgic és fonamental per realitzar una dissecció adequada i evitar lesions. Avui en dia les òptiques de 5mm d’alta definició ofereixen la mateixa visió a la qual estem habituats. És imprescindible una bona coordinació entre el cirurgià i l’ajudant per minimitzar col·lisions entre els instruments i la càmera.

La dissecció es realitza amb material articulat que aconsegueix l’angulació en el camp quirúrgic que no tenim en el punt de inserció de canviessis. L’encreuament de l’instrumental fa que la mà dreta de l’cirurgià traccione i l’esquerra diseque i clipe. El major temps utilitzat és assumible fins i tot comptant la corba d’aprenentatge, que és relativament curta per cirurgians amb experiència en cirurgia laparoscópica4.

La tracció cefàlica de l’fundus amb un punt fix a la paret abdominal8 o la utilització de l’baratar accessori són alternatives eficaces quan no s’aconsegueix una visió òptima. Preferim la segona, ja que la primera manté una fixació no mòbil amb lesió de la vesícula i sortida de bilis. Davant dificultats, és possible convertir a cirurgia laparoscòpica convencional sense afegir riscos a l’pacient.

El postoperatori és similar a el de la colecistectomia per laparoscòpia. L’aspecte estètic en els nostres pacients s’ha considerat excel·lent ia la setmana el seu estat físic era normal, probablement per tractar-se de pacients joves en els quals l’activitat i la imatge corporal són importants.

Indubtablement la via SILS és més difícil i tecnològicament més demandant que la cirurgia laparoscópica3; però, amb un entrenament adequat és assequible a un ampli grup de cirurgians; un fet inqüestionable és disposar d’una càmera d’alta definició i un bon material articulat.

La colecistectomia via SILS és factible i segura en pacients seleccionats disposant d’el material i la tecnologia adequats. El temps operatori es pot reduir amb la major experiència de l’equip quirúrgic, així com amb el desenvolupament de nova tecnologia i instrumental més adaptat. Els beneficis reals d’aquest abordatge requereixen estudis més amplis.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *