Bloqueo fascicular anterior á esquerda sedobradicardia dependente. Presentación dun caso | Revista Española de Cardioloxía

O termo “aberrerancia” refírese ao bloque de rama transitoria que non se debe a alteracións previas de QRS, conducindo por un camiño accesorio ou drogas1. O bloqueo pode ocorrer a calquera nivel do sistema Purkinje e varios mecanismos poden causar. O bloque de fase 3 (dependente da taquicardia) é aquel en que un tecido é invadido no seu período refractario eficaz, e pode ser un fenómeno fisiolóxico ou patolóxico. Unha forma especial deste tipo é o bloque dependente de aceleración, que ocorre debido a cambios na frecuencia cardíaca. O bloque de fase 4 (Bradicardia ou “pausa”) é case sempre patolóxico e ocorre despois do período refractario debido a unha diminución do potencial de membrana, aumentando a súa automaticidade da súa purkinje ou por despolarización parcial do miocardio lesionado. O cuarto e último mecanismo de desprazamento descrito é a condución oculta, que se define como a propagación dun impulso dentro do sistema de condución específico que só pode ser recoñecido polo seu efecto sobre o impulso, o intervalo ou o seguinte ciclo2. Como suxire o seu nome, este fenómeno non se observa no electrocardiograma de superficie (ECG).

O caso dunha muller de 86 anos que foi a emerxencias por palpitacións e presenta a dispnea. Foi valorado por Cardioloxía hai anos por Sinus asintomática Bradicardia, actualmente sen controis. O exame físico revelou ruídos cardíacos irregulares de baixa intensidade sen puffs e crepitantes bibasales sen outros descubrimentos de interese. O ECG á chegada mostrou a fibrilación auricular con resposta ventricular ao redor de 100 LP, con bloqueo fascicular anterior (BFA) que alternou con latida de corazón con QRS máis reducido (figura 1a e figura do material complementario). Durante a súa estadía en emerxencias, administrouse 2,5 mg de atenolol intravenoso e observouse un paso a un ritmo sinusal a 39 LP, con normalización da morfoloxía de QRS (figura 1b e figura do material complementario). O paciente foi descargado sen medicación antiarrítmica; A 3 semanas consultou a marcada astenia, e a bradicardia foi documentada a 35 LPm, polo que un marcapasos DDD foi implantado.

Figura 1.

a: 12-derivación Electrocardiografía. B: Tira completa de ECG aos ingresos; Os Beats 1-38 son consecutivos a pesar de ser dúas derivacións diferentes (II e V5); Os lonxitudes de ciclo entre os ritmos están en milisegundos; No panel inferior, obsérvase a morfoloxía de QRS despois da administración de 2,5 mg de atenolol intravenoso e paso a un ritmo do seo. C: Representación gráfica da relación de morfoloxía QRS coa lonxitude do ciclo ea morfoloxía do corazón precedente. BFA: bloqueo fascicular anterior.

(0.51MB).

Se o ECG do episodio é coidadosamente analizado, pode quedar claro que hai claramente dous tipos de QRS: a) QRS con morfoloxía BFA (120 m), que alterna con b) estreitos QRs con lixeiras variacións sobre o seu eixe e a súa duración (90-100 m). Ademais, a intervalos R-R máis altos, os Beats sempre estaban con morfoloxía BFA. No gráfico que relaciona a morfoloxía do QRS coa lonxitude do ciclo eo complexo QRS precedente, pódese observar que hai dúas zonas claramente diferenciadas (Figura 1C). Na zona 1 (R-R 400-530 m) A morfoloxía QRS depende do ritmo anterior, é dicir, se o ritmo anterior é estreito, o seguinte estará con BFA. A única excepción a esta regra son os Beats 32-33, que poderían ser explicados pola penetración do impulso na fase de condución supernormal do fascículo anterior3.4. Doutra banda, na zona 2 (R-R > 600 m) o complexo QRS sempre foi presentado con BFA independentemente da morfoloxía do ritmo anterior, o que conduce a sospeitar dun bloqueo dependente de Bradicardia. O curioso é que, contra o que se podería esperar neste tipo de bloqueo, despois dun R-R moito maior (> 1,500 m), o QRS foi normalizado.

O mecanismo proposto para explicar estes descubrimentos móstrase na Figura 2.Con intervalos R-R curtos (zona 1), hai un bloqueo tanto anterogrado como retrógrado no fascículo anterior, o que significa que, ao penetrar o próximo ritmo, isto é capaz de conducir de forma atrás, xa que dá tempo a repolar. Deste xeito, as lixeiras variacións dos complexos con QRS estreitos poderían estar xustificadas por ser en diferentes momentos do seu período refractario relativo, con maior ou menor grao de latencia (por exemplo, Beats 3 e 7 ou 13 e 15). Con lonxitudes de ciclo moi longo, a recuperación de tecidos e a condución permanente de antidexcrita ocorren. Cohen et al5 describiu este fenómeno a finais da década de 1970, e chamárono bloqueo alternativo de rama “pseudopodery de Bradycardia” (é un bloque de fase 3). Para que isto ocorra, o período retrogrado de refractario de efectivo do fascículo anterior debe ser inferior ao antedrez e así favorecer a condución de retráctil agocada4.

A: Mecanismo proposto para explicar os descubrimentos electrocardiográficos; As barras negras representan os períodos de refractarios efectivos teóricos e as liñas discontinuas oblicuas, a condución de retracción intergroscular escondida. B: Confirmación do mecanismo con estimulación auricular (AAI). Fa: fascículo anterior; FP: fascículo posterior; LC: lonxitude do ciclo; Rd: rama dereita.
Figura 2.

a: Mecanismo proposto para explicar os achados electrocardiográficos; As barras negras representan os períodos de refractarios efectivos teóricos e as liñas discontinuas oblicuas, a condución de retracción intergroscular escondida. B: Confirmación do mecanismo con estimulación auricular (AAI). Fa: fascículo anterior; FP: fascículo posterior; LC: lonxitude do ciclo; RD: Right Branch.

(0.56MB).

No noso caso, porque un marcapasos DDD foi implementado, este mecanismo podería ser confirmado (Figura 2B). Ao estimular en AAI a 100 LPM, ocorreu a BFA alternada; A 70 LPM, todos os golpes foron realizados con BFA e 60 LPm, todos os latexos foron estreitos, o que confirma un bloque dependente da taquicardia.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *