Utilidade de ferro no tratamento do trastorno de atención e déficit de hiperactividade | Anales de pediatría

Introdución

O ferro é necesario para un desenvolvemento adecuado do sistema nervioso central (CNS), desempeñando un papel importante na sinaptogénesis, dendritegenesis, mielinización, metabolismo cerebral Sistemas de enerxía e neurotransmissação (sistemas dopaminérxicos, serotoninérxicos e gabáergicos) 1. Durante as 4 décadas, hai moitos estudos que foron comprobados, xa sexa a través de probas neuropsicolóxicas ou probas neurofisiolóxicas, que a ferropenia en nenos (mesmo sen anemia) estivo relacionada coas alteracións do desenvolvemento psicomotriz, problemas de comportamento-emocionais e diversos trastornos de aprendizaxe que inclúen O atraso da linguaxe, dislexia, discalculia, problemas de memoria visuespatial e inattention2-4. Parece que os primeiros 2 anos de vida son un “período crítico” no que son necesarios niveis adecuados de ferro a nivel SNC para un bo desenvolvemento de psicomotores5. Nos escolares, o tratamento de ferro de ferofénicos (con e sen anemia) parece ser corrixido en moitas ocasións o desorden neurocognitivo secundario6.7.

O ferro exerce un papel fundamental no bo funcionamento do sistema dopaminérxico, en Particular ser coenzima de tirosina hidroxilase (responsable da síntese de dopamina) e monoaminoxidasa (a cargo da degradación de dopamina). O ferro está situado no nivel cerebral xunto con neuronas dopaminérxicas e parece que o seu déficit (Ferropenia) diminúe a densidade dos receptores D2 e D4, así como altera a súa operación8. A nivel de comportamento, a alteración do metabolismo de dopamina traduce en trastornos da memoria, aprendizaxe, atención, inhibición e funcións executivas, polo que non é de estrañar que a dopamina sexa considerada clave na fisiopatoloxía do trastorno de déficit de atención e hiperactividade (ADHD) 9.

ADHD é a enfermidade neuropsiciátrica máis frecuente na infancia e na adolescencia, afectando o 4,5% dos escolares españois. Caracterízase pola combinación variable de síntomas de desatención, preocupación e impulsividade, de forma intensidade que causa alteracións funcionais en varias áreas da vida do paciente. Pode diferenciar 3 subgrupos: TDAH de predominio inactivo, hiperactivo adhd e adhd mixto. A etioloxía do TDAH é multifactorial, sendo probablemente o resultado da combinación de factores xenéticos (taxa de herdanza: 0,76), factores ambientais e factores biolóxicos (neurotransmisores). As evidencias que apuntan a unha posible disfunción dopaminérxica son varias: a maioría dos xenes implicados están relacionados co metabolismo de dopamina (xene receptor D2, xene do receptor DRD4, gene de transportación de DOPAMINE DAT1 …), é o obxectivo terapéutico dos principais tratamentos farmacolóxicos (metilfenidato e DexanFetamine) e os recentes estudos de neuroimaging funcional mostran unha disfunción dopaminérxica a nivel de circuítos froinstratal.

Nos últimos anos, varios estudos demostran que hai unha relación de ferro- dopamina-TDAH, proporcionando evidencias cada vez máis consistentes que Relacionar o TDAH co metabolismo Iron11. En contraste, a eficacia da corrección da Ferropenia a través de suplementos férreos en pacientes con ADHD foi escasamente estudada, de xeito que o obxectivo do noso traballo foi analizar o impacto da Ferropenia nos síntomas dos pacientes con ADHD e o posible beneficio de Corrección a través de suplementos férricos de tanques de ferro no control dos síntomas deste trastorno.

Pacientes e métodos

O estudo foi prospectivo e incluíu a todos os pacientes 6-17 anos de idade diagnosticado de TDAH no servizo de neuroloxía dos nenos de O neno do Hospital Jesús de Madrid. Todos os pacientes foron diagnosticados por un neurólogo infantil segundo os criterios de “manual de diagnóstico e estatístico de trastornos mentais-cuarta edición” (DSM-IV). Os síntomas foron cuantificados por unha proba de ADHD específica: os pais foron aplicados a escala de Swanson, Nolan e Pelham (SNAP-IV) e os profesores aplicáronse á escala de avaliación do déficit de atención e hiperactividade (Edah) 12 na anamnesis que se preguntou pola presenza de Comorbidez neurológica (alteracións do desenvolvemento psicomotriz, trastornos de aprendizaxe, TIC e epilepsia), comorbidade psiquiátrica e específicamente pola presenza dos criterios de diagnóstico de síndrome de pernas inquedas (SPI) 13.Todos os pacientes con alteración cognitiva (cociñados intelectuais

foron excluídos foron determinados pola cuantificación da ferritina sérica, que é un composto relacionado coas reservas de ferro total do organismo, sendo o marcador máis precoz de ferropenia14. Valores por baixo de 10-12ng / ml reflicten que os depósitos de medula ósea son insuficientes, polo que a anemia será desenvolvida; pero os síntomas neurolóxicos debido á diminución do ferro no nivel SNC poden aparecer antes da presenza de anemia.

En todos os pacientes, Unha análise de sangue levouse a cabo en que se determinouse o hemograma, a ferritina, as hormonas tiroideas (TSH e T4 gratuíto), así como un electroencefalograma (EEG) de vixilia segundo o sistema internacional (10-20).

Os pacientes con Ferropenia ofrecéronse tratamento con sulfato ferroso (4MG / kg / día, máximo 80 mg / día) durante 3 meses; con control analítico (hemogram e ferritin) e posterior clínico (I Escalas de SNAP-IV e Edah).

A análise estatística realizouse usando o software SPSS vs.12.0 para comparación entre os síntomas dos pacientes con e sen Ferropenia e para comparar a eficiencia do tratamento con suplementos de ferrería entre O grupo ADHD desatento e ADHD non invitente, usando a proba de Chi a Pearson Square.

Resultados

O número de pacientes incluídos no estudo foi de 60: 12 nenas e 48 nenos, cunha idade media de 9,02 anos (Rango 6-14). O subtipo desatento foi o máis frecuente (53,3%). A maioría dos pacientes (63,33%) presentaron Ferropenia. A hemoglobina, o hematócrito eo volume corpuscular medio eran normais para a súa idade en todos os pacientes do estudo. As características clínicas dos grupos con e sen a ferropenia descríbense na táboa 1.

Características clínicas dos pacientes (de acordo cos niveis de ferritina)

DIG

TD

Ferritin ≤ 30 FERRITIN > 30 χ2
Número 38 (63,33%) 22 (36, 66% )
Idade (anos) Media de 9.5 ± 3.05 7,95 ± 1.76
Comorbidez psiquiátrica 7/38 (18,42%) 4/22 (18,18% ) p = 0.63
Comorbidez neurolóxica 14/38 (36,84%) 8 / 22 (36,36%) p = 0.59
fondo de epil. Epsia 5/38 (13,16%) 3/22 (13,64%) p = 0.62
TIC 10/38 (26,31%) 3/22 (13,64%) P = 0,16
subtype
engadir intentos 25/38 (65,79%) 7/22 (31,18%) P = 0.01
NON -Anatenty ADHD 13/38 (34,21%) 15/22 (68,82%)
Syndrome Ready Patchs Probablemente 4/32 (12,5%) 1/21 (4.77%) P = 0.33
Anomalías paroxíferas electroencefalográficas 4/38 (10, 53%) 5/22 (22.73%) p = 0.183

Ao comparar os pacientes con e sen Ferropenia, o subtipo desatento foi o máis frecuente entre aqueles con valores de ferro serie

ng / ml ( 67,79% vs. 31,18%; p = 0,01). Non atopamos diferenzas estatisticamente significativas no resto de variables clínicas. Atopamos máis pacientes con criterios clínicos compatibles con SPI probablemente no grupo de pacientes con Ferropenia (12,5% vs. 4,77%), aínda que sen alcanzar un significado estatístico.

Oito dos pacientes presentaron unha pintura de epilepsia anterior que estaba controlado no momento do diagnóstico (13,33%). Só un deles recibiu tratamento antiepiléptico durante o estudo (Levetiracetam). No EEG, observáronse anomalías de epileptiformes subclínicas en 9 pacientes (15%), dos cales a maioría non presentara anteriormente crises epilépticas (7/9).

dos 38 pacientes que lles ofrecían tratamento férreos Suplementos, só acordaron comezar o 17 (44,74%). Aos 3 meses levouse a cabo un control clínico no que os síntomas foron cuantificados por escalas específicas (SNAP-IV e Edah) e comparáronse coa súa situación de base.A resposta ao tratamento foi clasificada como: “Sen resposta” Neses pacientes nos que o tratamento con suplementos férricos non mellorou os síntomas, polo que se iniciou un tratamento específico con estimulantes (metilfenidatos); “Resposta parcial” en aqueles en que se produciu unha mellora parcial dos síntomas, pero necesarios para iniciar un tratamento específico con estimulantes (metilfenidatos) e “resposta completa” nos pacientes en que o control dos síntomas fora completado (cuantificado por escalas específicas de TDAH ) e non necesitaba tratamento con estimulantes.

globalmente, nestes 17 pacientes, os efectos do tratamento foron: resposta total en 5 (29,41%), “resposta parcial” en 4 (23,53%) e ” Sen resposta “en 8 (47,06%). Ao comparar a eficacia do tratamento entre o subtipo desatento e o subtipo non desatento (hiperactivo e mixto), os suplementos férricos foron máis efectivos no grupo ADHD desatento (Figura 1). Así, dos 8 pacientes do subtipo non desatento, o tratamento non foi efectivo en 7 (“sen resposta”) e nunha resposta foi parcial. Dos 9 do subtipo desatento, a resposta ao tratamento foi completa en 5 (55%), a resposta foi parcial en 3 e nun tratamento non era efectivo nunha (“sen resposta”). A probabilidade de obter unha resposta completa dos síntomas despois do tratamento con suplementos férreos foi maior en pacientes con ADHD desatento (5 pacientes) que en ADHD non denominado (sen paciente) (χ2 p = 0.02).

Sen resposta: Non mellorei os síntomas, o tratamento requirido con estimulantes. Resposta parcial: mellora parcial da sintomatoloxía, tratamento requirido con estimulantes. Resposta completa: o control completo dos síntomas, non requiría un tratamento con estimulantes.
Figura 1.

Sen resposta: ningunha mellora dos síntomas, o tratamento requirido con estimulantes. Resposta parcial: mellora parcial da sintomatoloxía, tratamento requirido con estimulantes. Resposta completa: o control completo dos síntomas, non requiría tratamento con estimulantes.

(0,06MB).

dos 2 pacientes con probables SPI que recibiron o tratamento con ferro, en ningún desapareceron os síntomas, aínda que os valores de ferritina do soro despois Os suplementos de ferro oralmente, aínda eran menos de 30ng / ml. Ningún dos pacientes que recibiron o tratamento de ferro informou efectos secundarios da consideración.

Conclusións

Ferropenia parece alterar o funcionamento do sistema dopaminérxico no SNC e contribúe á aparición de síntomas de desatención, hiperactividade e impulsividade característica de Pacientes con TDAH. Na literatura médica hai varios estudos que relacionan o ferro en fisiopatoloxía de ADHD:

  • Cortese en 2011 realizou estimacións cerebrais cerebrais por resonancia magnética craneal en 18 nenos con TDAH e 18 controis, obxectivos As concentracións de ferro inferior a un nivel talámico en pacientes con ADH15.

    Varios estudos de control de caso obxectiva que a ferropenia (definida por baixos niveis de ferritina sérica) é máis frecuente en nenos con TDAH que en controis saudables16-18. Tamén hai Varios estudos que non atoparon unha relación entre TDAH e Ferritina19, unha recente Meta-análise realizada polos 5 estudos principais concluíu que os baixos niveis de ferrita sérica están relacionados coa maior susceptibilidade de presentar o TDAH na infancia (P = 0.003) 11.

  • Ferritin foi vinculada inversamente coa gravidade do TDAH en varios estudos, para que os nenos con valores A ferritina do soro inferior foi a máis desatenta, impulsiva e hiperactiva21-24.

  • Unha correlación positiva entre a ferritina tamén se mostrou e unha sensibilidade ao tratamento con psicotimulantes, polo que sería necesaria unha maior cantidade de medicación estimulante en nenos con TDAH e Ferropenia para controlar os síntomas22.

  • ata 65-80% dos nenos con ADHD presentan algún tipo de trastorno comorbido, especialmente Psiquiátrico. En 2 estudos, a Ferropenia foi significativamente relacionada con máis probabilidade de presentar comorbididades psiquiátricas: grao de oposición17 e trastornos do comportamento23.

No noso estudo, o 63,3% dos pacientes con SERUM PRESENTED ADHD os niveis de ferritina menos que 30 ng / ml, unha porcentaxe lixeiramente inferior á que se describiu no estudos21 anterior, pero reflicte a elevada incidencia de ferropenia neste grupo de pacientes.

Aínda que estes descubrimentos indican que o tratamento de ferro pode supoñer unha mellora nos síntomas do TDAH, hai moi poucos estudos que avaliaron o tratamento de ferro nestes pacientes. Ademais das comunicacións de caso illadas nas que se refire a mellora dos síntomas despois do tratamento con ferro por orícola25, só hai 2 postos de traballo que estudaron a eficacia do tratamento con suplementos ferrosos en pacientes con TDAH. O primeiro en propoñer o tratamento de ferro foi Severo, en 1997, en 14 fillos de 7-11 anos diagnosticado con ADHD ao que administraban Citrato Férreos durante 30 días (5mg / kg / día), independentemente dos valores de Ferritina. Sintomatoloxía foi cuantificada antes e despois do tratamento a través da escala de rating de conners para pais e profesores. Descubriron que o aumento da ferritina do soro estaba relacionado cunha diminución da Sintomatoloxía ADHD segundo os pais, sen atopar esta relación nas valoracións dos profesores26. O segundo traballo é un estudo de control de casos publicado en 2008 por Konofal en 23 pacientes non anémicos de 5-8 anos de idade con serum ferritin

ng / ml27. Comparou un grupo de 18 pacientes que foron administrados Sulfato Férreos (80mg / día) durante 12 semanas cun grupo de 5 pacientes que foron administrados placebo. Obxectivo unha diminución significativa nas puntuacións obtidas na escala de rating de trastorno de hiperactividade de atención (ADHD-RS) e na impresión clínica global (P0.01), sen atopar diferenzas na escala de puntuacións de calzada para os pais e profesores. O tratamento foi especialmente eficaz na redución dos valores de desatención de ADHD-RS.

A definición de “Ferropenia” baseada en valores de ferro sonum é moi variable de acordo cos diferentes estudos, variando entre 12-45ng / ml28. Temos baseado no estudo realizado por Konofal et al., No que consideran que eses valores de ferritina sérico ≤ 30ng / ml27 teñen unha ferropenia. Noutras condicións, como SPI, hai estudos que recomendan o tratamento inicial con suplementos férricos en caso de valores de ferritina ≤ 50ng / ml29,30. Aínda que a figura de ferritina sérica de 30ng / ml pode parecer moi elevada e en moitos casos considérase normal, o que determina a necesidade de tratamento con suplementos férreos é a cantidade de ferro no fluído cerebrospinal (LCR), que está en forma de ferritina. De feito, demostrouse que os valores de ferrita Sérica poden ser normais en temas con escasa ferritina no LCR31.

Na nosa serie, o tratamento por 3 meses con suplementos férreos obtivo o control completo dos síntomas en 5 dos 17 pacientes tratados (29,41%). Ao analizar os subtipos, o tratamento foi efectivo (desaparición de síntomas sen necesidade de tratamento estimulante) no 55% do desatento e en calquera dos outros subgrupos; A resposta parcial foi obtida no 33,3% do desatento e no 12,5% de non-inatenty e non produciu ningún cambio nos síntomas do 11,1% do desatento e ao 87,5% do grupo de non-inatentantes. Polo tanto, a probabilidade de obter unha resposta completa despois dos suplementos férricos foi maior en pacientes con ADHD desatento (P = 0.02).

Na nosa mostra, a Ferropenia era máis frecuente en pacientes con Subtype ADHD (65,79) % vs. 31,18%; p = 0,01). Aínda que a proporción de ferro e ADHD foi estudada en varios estudos, hai moi poucas referencias sobre subtipos de ADHD. Hai 2 postos de traballo que, a diferenza dos nosos, atopar unha relación entre o grao de ferropenia eo grao de hiperactividade-impulsividade, aínda que sen alcanzar significativos estatísticos21,23. En cambio, numerosos estudos afirman que a Ferropenia en nenos saudables está asociada a problemas de coidados, que sería compatible cos resultados do noso traballo3,5,7.

Nos últimos anos hai unha evidencia crecente dunha relación bidireccional entre Epilepsia e TDAH. Así, o 30-40% dos pacientes epilépticos presentan unha sinptomatoloxía característica do TDAH, sendo o principal trastorno neuropsiquiátrico en nenos de escola epiléptica32. Do mesmo xeito, en pacientes con TDAH é máis frecuente que presentan anomalías epilépticas electroencegráficas en vixilia que na poboación xeral: 6-7,5% 33,34, alcanzando o 51% no soño. Probablemente compartan a mesma base fishysiolóxica, aínda que os motivos desta relación continúan sen ser coñecidos por completo36. Na nosa serie, o 13,3% remitido a historia anterior da epilepsia e o 15% presentou anomalías epileptiformes en EEG.Estas porcentaxes, un pouco máis antigas que as descritas noutras series, poden deberse á natureza do noso centro, un hospital de terceiro nivel cunha unidade específica para o tratamento da epilepsia da infancia, o que fai que moitos dos pacientes sexan seguidos pola historia anterior. Epilepsia .

O outro trastorno no que hai tamén unha relación bidireccional con TDAH é SPI, de xeito que o 25% dos nenos con SPI ten criterios de diagnóstico de ADHD e 12-35% dos nenos con síntomas presentes de SPI14 .. O SPI caracterízase por unha necesidade urxente de mover as pernas normalmente acompañadas dunha sensación desagradable, síntomas que melloran co movemento e empeoran en repouso e ao final do día. Ambas trastornos comparten un mecanismo fisiopatolóxico similar baseado na Ferropenia e ao trastorno do Sistema Dopaminérxico37. En nenos con TDAH, a Ferropenia é un factor de risco para o desenvolvemento de SPI38 e un estudo mostrou que neses pacientes con TDAH que asociaban os valores de SPI Ferritina foron menores. Aínda que parece demostrado que a contribución dos suplementos de ferro oral mellora os síntomas de SPI en pacientes con Ferropenia, non o objamos na nosa serie (ningún dos 2 pacientes tratados mellorou a Sintomatoloxía do SPI). Podería ser porque, a pesar dos suplementos de ferro, foi 2 pacientes únicos que non alcanzaron os valores de ferritina a través de 30ng / ml.

ADHD é un cadro clínico dunha enorme heteroxeneidade clínica resultante da combinación de varios Subtipos clínicos e unha alta comorbididade neurolóxica e psiquiátrica. Ademais, a súa fisiopatoloxía é complexa e numerosos factores ambientais, biolóxicos e xenéticos intervén. A consecuencia desta complexidade é que “non hai 2 pacientes con ADHD iguais”. Polo tanto, non podemos esperar que a Ferropenia sexa un achado constante en nenos con TDAH, pero é un factor causal nalgúns dos pacientes con TDAH.

As limitacións do noso estudo son fundamentalmente o tamaño da mostra escasa , non foi capaz de obter información do profesorado e non comparar a eficacia do tratamento cun grupo de control ao que se administrará placebo.

Este é o primeiro estudo publicado no noso coñecemento no noso coñecemento o Estudou a relación da Ferropenia segundo os diferentes subtipos do TDAH. Atopamos unha clara relación entre os baixos niveis de ferritina eo subtipo desatento, de xeito que o ADHD desatento foi aqueles que máis frecuentemente presentaron a Ferropenia e os que mellor responderon ao tratamento con suplementos férreos. Aínda que hai máis estudos de dobre cego sobre a eficacia dos suplementos de ferro son necesarios oralmente en pacientes con TDAH, consideramos que o tratamento con suplementos férreos pode ser unha alternativa eficaz no tratamento dos pacientes con TDAH e Ferropenia, especialmente nos que teñen subtítulos desatentos.

Conflito de interese

Os autores declaran que non teño conflito de intereses.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *