Blocco fascicolare anteriore a sinistra Seudobradiscardia dipendente. Presentazione di un caso | Rivista spagnola di cardiologia

Il termine “aberance” si riferisce al blocco di ramo transitorio che non è dovuto a precedenti modifiche del QRS, guidando da un percorso accessorio o effetto farmacologico1. Il blocco può verificarsi a qualsiasi livello del sistema His-Purkinje e diversi meccanismi possono causarlo. Il blocco di fase 3 (dipendente dalla tachicardia) è uno in cui un tessuto è invaso nel suo efficace periodo refrattario e può essere un fenomeno fisiologico o patologico. Una forma speciale di questo tipo è il blocco dipendente dell’accelerazione, che si verifica a causa di cambiamenti nella frequenza cardiaca. Phase 4 Block (Bradycardia o “Pausa”) è quasi sempre patologico e si verifica dopo il periodo refrattario a causa di una diminuzione del potenziale di membrana, aumentando la sua automaticità del suo Purkinje o dalla parziale depolarizzazione del miocardio ferito. Il quarto e ultimo meccanismo di Unberrance descritto è la conduzione nascosta, definita come la propagazione di un impulso all’interno del sistema di guida specifico che può essere riconosciuto solo dal suo effetto sull’impulso, l’intervallo o il seguente ciclo2. Come suggerisce il nome, questo fenomeno non è osservato nell’elettrocardiogramma della superficie (ECG).

Il caso di una donna di 86 anni che è andata alle emergenze da palpitazioni e dispnea è presentata. Era stato valutato da cardiologia anni fa da Sinus Asintomatic Bradycardia, attualmente senza controlli. L’esame fisico ha rivelato rumori del cuore irregolari di bassa intensità senza sbuffi e crepitanti bibsale senza altri risultati di interesse. L’ECG al momento dell’arrivo ha mostrato fibrillazione atriale con risposta ventricolare di circa 100 Lpm, con serratura fascicolare anteriore (BFA) che si alternò con il battito cardiaco con QRS più stretto (figura 1A e figura del materiale supplementare). Durante il suo soggiorno in caso di emergenza, è stato somministrato 2,5 mg di Atenololo endovenoso, ed è stato osservato passo con un tasso del seno a 39 LPM, con normalizzazione della morfologia del QRS (figura 1b e figura del materiale supplementare). Il paziente è stato dimesso senza farmaci antiaritmici; A 3 settimane ha consultato da Market Asthenia, e Bradycardia è stata documentata a 35 LPM, quindi è stato impiantato un PACEMAKER DDD.

A: 12 Elettrocardiografia derivante. B: striscia completa di ECG a reddito; I Beats 1-38 sono consecutivi nonostante siano due derivazioni diverse (II e V5); Le lunghezze del ciclo tra i battiti sono in millisecondi; Nel pannello inferiore, la morfologia del QRS dopo la somministrazione di 2,5 mg di Atenololo endovenoso e passo a un ritmo sinusale è osservato. C: Rappresentazione grafica della relazione della morfologia QRS con la lunghezza del ciclo e la morfologia del Bebeat del cuore precedente. BFA: precedente lock fascicolare.
Figura 1.

A: Elettrocardiografia da 12 derivazione. B: striscia completa di ECG a reddito; I Beats 1-38 sono consecutivi nonostante siano due derivazioni diverse (II e V5); Le lunghezze del ciclo tra i battiti sono in millisecondi; Nel pannello inferiore, la morfologia del QRS dopo la somministrazione di 2,5 mg di Atenololo endovenoso e passo a un ritmo sinusale è osservato. C: Rappresentazione grafica della relazione della morfologia QRS con la lunghezza del ciclo e la morfologia del Bebeat del cuore precedente. BFA: Blocco fascicolare precedente.

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Se l’ECG dell’episodio viene attentamente analizzato, può essere chiaro che vi è chiaramente due tipi di QRS: a) QRS con morfologia BFA (120 ms), che si alterna con b) QR stretto con lievi variazioni sul suo asse e la sua durata (90-100 ms). Inoltre, a intervalli R-R più elevati, i Beats erano sempre con la morfologia BFA. Nel grafico che riguarda la morfologia del QRS con la lunghezza del ciclo e il precedente complesso QRS, si può osservare che ci sono due zone chiaramente differenziate (figura 1C). Nella zona 1 (R-R 400-530 ms) La morfologia QRS dipende dal precedente BEAT, cioè, se il precedente Beat è stretto, il prossimo sarà con BFA. L’unica eccezione a questa regola sono i Beats 32-33, che potrebbero essere spiegati dalla penetrazione dell’impulso nella fase di conduzione soprannatura del precedente fascicolo3.4. D’altra parte, nella Zona 2 (R-R > 600 ms) Il complesso QRS è stato sempre presentato con BFA indipendentemente dalla morfologia del precedente Beat, che porta a sospettare un blocco dipendente da Bradycardia. La cosa curiosa è che, contro ciò che potrebbe essere previsto in questo tipo di blocco, dopo un R-R r-R molto maggiore (> 1.500 ms), il QRS è stato normalizzato.

Il meccanismo proposto per spiegare questi risultati è mostrato nella figura 2.Con brevi intervalli R-R (zona 1), c’è un blocco sia anterogrado che retrogrado nel fascicolo precedente, il che significa che, quando penetrando il prossimo ritmo, questo è in grado di guidare antegrafici, poiché dà il tempo di ripolare. In questo modo, le lievi variazioni dei complessi con QRS strette potrebbero essere giustificate da essere in momenti diversi del suo relativo periodo refrattario, con un grado maggiore o minore di latenza (ad esempio, batte 3 e 7 o 13 e 15). Con lunghezze di ciclo molto lunghe, il recupero dei tessuti e la guida antegrada permanenti si verificano. COHEN ET AL5 ha descritto questo fenomeno alla fine degli anni ’70, e lo chiamavano blocco alternativo di filiale “Pseudoesoependente di Bradycardia” (è un blocco di fase 3). Per questo si verificano, il periodo refrattario dei contanti retrogrado del fascicolo precedente deve essere inferiore all’antegrade e quindi favorire la guida retrograda nascosta4.

A: Meccanismo proposto per spiegare i risultati elettrocardiografici; Le barre nere rappresentano i periodi refrattari efficaci teorici e le linee discontinue oblique, la guida intergrosculante nascosta. B: conferma del meccanismo con stimolazione atriale (AAI). Fa: fascicolo precedente; FP: fascicolo posteriore; LC: lunghezza del ciclo; RD: Right Branch.
Figura 2.

A: Meccanismo proposto per spiegare i risultati elettrocardiografici; Le barre nere rappresentano i periodi refrattari efficaci teorici e le linee discontinue oblique, la guida intergrosculante nascosta. B: conferma del meccanismo con stimolazione atriale (AAI). Fa: fascicolo precedente; FP: fascicolo posteriore; LC: lunghezza del ciclo; RD: Right Branch.

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Nel nostro caso, poiché un pacemaker DDD era stato implementato, questo meccanismo potrebbe essere confermato (figura 2b). Quando si stimolando in Aai a 100 Lpm, si è verificato un BFA alternato; A 70 Lpm, tutti i battiti sono stati condotti con BFA e 60 LPM, tutti i battiti erano stretti, che conferma un blocco di tachicardia-dipendente.

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