Bloqueio fascicular anterior esquerdo sedobradicardia dependente. Apresentação de um caso | Revista espanhola de cardiologia

O termo “aberração” refere-se ao bloco de ramificação transicional que não se deve a alterações anteriores de QRs, condução por um caminho acessório ou efeito de drogas1. O bloqueio pode ocorrer em qualquer nível do sistema de seu purkinje e vários mecanismos podem causar. O bloco de fase 3 (dependente da taquicardia) é aquele em que um tecido é invadido em seu período refratário efetivo, e pode ser um fenômeno fisiológico ou patológico. Uma forma especial deste tipo é o bloco dependente de aceleração, que ocorre devido a mudanças na frequência cardíaca. O bloco de fase 4 (bradycardia ou “pausa”) é quase sempre patológico e ocorre após o período refratário devido a uma diminuição no potencial de membrana, seja aumentando a automaticidade de sua purguete ou por despolarização parcial do miocárdio ferido. O quarto e último mecanismo de unberrance descrito é a condução oculta, que é definida como a propagação de um impulso dentro do sistema de condução específico que só pode ser reconhecido pelo seu efeito no impulso, o intervalo ou o seguinte ciclo2. Como seu nome sugere, esse fenômeno não é observado no eletrocardiograma de superfície (ECG).

O caso de uma mulher de 86 anos que foi para emergências por palpitações e dispneia. Foi valorizado por cardiologia anos atrás por bradicardia assintomática sinusal, atualmente sem controles. O exame físico revelou ruídos de baixa intensidade irregular de baixa intensidade sem sopros e crepitantes bibasais sem outras descobertas de interesse. O ECG na chegada mostrou fibrilação atrial com resposta ventricular em torno de 100 lpm, com bloqueio fascicular anterior (BFA) que alternava com batimentos cardíacos com QRs mais estreitos (figura 1a e figura do material suplementar). Durante sua estadia em emergências, 2,5 mg de atenolol intravenoso foi administrada e observou passo a uma taxa sinusal a 39 lpm, com normalização da morfologia do QRS (Figura 1B e figura do material suplementar). O paciente recebeu descarregado sem medicação antiarrítmica; Aos 3 semanas, ele consultou por astenia marcada, e a Bradycardia foi documentada a 35 lpm, então um marcapasso DDD foi implantado.

A: 12 eletrocardiografia de derivação. B: faixa completa de ECG à renda; As batidas 1-38 são consecutivas, apesar de serem duas derivações diferentes (II e V5); Os comprimentos de ciclo entre batidas estão em milissegundos; No painel inferior, a morfologia da QRS após a administração de 2,5 mg de atenolol intravenoso e passo em um ritmo sinusal é observado. C: representação gráfica da relação de morfologia QRS com o comprimento do ciclo e a morfologia do batimento cardíaco anterior. BFA: Bloqueio fascicular anterior.
Figura 1.

A: eletrocardiografia de 12 derivação. B: faixa completa de ECG à renda; As batidas 1-38 são consecutivas, apesar de serem duas derivações diferentes (II e V5); Os comprimentos de ciclo entre batidas estão em milissegundos; No painel inferior, a morfologia da QRS após a administração de 2,5 mg de atenolol intravenoso e passo em um ritmo sinusal é observado. C: representação gráfica da relação de morfologia QRS com o comprimento do ciclo e a morfologia do batimento cardíaco anterior. BFA: Bloqueio fascicular anterior.

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Se o ECG do episódio for cuidadosamente analisado, pode ser claro que há claramente dois tipos de QRS: a) QRs com morfologia BFA (120 ms), que alterna com b) QRs estreitos com pequenas variações no seu eixo e sua duração (90-100 ms). Além disso, em intervalos de R-R maiores, as batidas estavam sempre com a morfologia do BFA. No gráfico que relaciona a morfologia dos QRs com o comprimento do ciclo e o precedente complexo QRS, pode-se observar que existem duas zonas claramente diferenciadas (Figura 1C). Na zona 1 (R-R400-530 ms) QRS Morfologia depende da batida anterior, isto é, se a batida anterior for estreita, a próxima será com o BFA. A única exceção a esta regra são as batidas 32-33, que poderiam ser explicadas pela penetração do impulso na fase de condução supernormal do fascículo anterior3.4. Por outro lado, na zona 2 (R-R > 600 ms) O complexo QRS foi sempre apresentado com a BFA, independentemente da morfologia da batida anterior, o que leva a suspeitar de um bloqueio dependente de bradicardia. A coisa curiosa é que, contra o que poderia ser esperado nesse tipo de bloqueio, após um r-r muito maior (> 1.500 ms), o QRS foi normalizado.

O mecanismo proposto para explicar essas descobertas é mostrado na Figura 2.Com intervalos de R-R curtos (zona 1), há um bloqueio ambos anterógrados e retrógrados no fascículo anterior, o que significa que, ao penetrar na próxima batida, isso é capaz de acionar antegraficamente, uma vez que dá tempo para repolar. Desta forma, as ligeiras variações dos complexos com QRs estreitas podem ser justificadas por serem diferentes momentos de seu período refratário relativo, com maior ou menor grau de latência (por exemplo, bate 3 e 7 ou 13 e 15). Com comprimentos de ciclo muito longos, a recuperação do tecido e a condução de antepassados permanentes ocorrem. Cohen et al5 descreveram este fenômeno no final da década de 1970, e chamaram de bloqueio alternativo de ramo “pseudoeependery of bradycardia” (é um bloco de fase 3). Para que isso ocorra, o período refratário de caixa retrógrado do fascículo anterior deve ser menor que o antepassado e, assim, favorecer a condução retrógrada oculta4.

A: Mecanismo proposto para explicar os achados eletrocardiográficos; As barras pretas representam os períodos refratários eficazes teóricos e as linhas descontínuas oblíquas, a condução retrógrada interagricular oculta. B: Confirmação do mecanismo com estimulação atrial (AAI). FA: Fascículo anterior; Fp: fascículo posterior; LC: comprimento do ciclo; RD: Ramo direito.
Figura 2.

A: Mecanismo proposto para explicar os achados eletrocardiográficos; As barras pretas representam os períodos refratários eficazes teóricos e as linhas descontínuas oblíquas, a condução retrógrada interagricular oculta. B: Confirmação do mecanismo com estimulação atrial (AAI). FA: Fascículo anterior; Fp: fascículo posterior; LC: comprimento do ciclo; Rd: ramo direito.

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No nosso caso, porque um marcapasso de DDD foi implementado, este mecanismo poderia ser confirmado (Figura 2B). Ao estimular em Aai a 100 lpm, ocorreu alternando BFA; Aos 70 lpm, todas as batidas foram realizadas com BFA e 60 lpm, todas as batidas eram estreitas, o que confirma um bloco dependente de taquicardia.

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