Utilitatea de fier în tratamentul tulburării de atenție și a deficitului de hiperactivitate Analele de pediatrie

Introducere

Fier este necesar pentru o dezvoltare adecvată a sistemului nervos central (CNS), jucând un rol important în sinaptogeneză, dendritegenesis, mielinizare, metabolism cerebral Sisteme de energie și neurotransmisie (sisteme dopaminergice, serotoninergice și gabaergice) 1. Timp de 4 decenii, există numeroase studii care au fost dovedite, fie prin teste neuropsihologice, fie prin teste neurofiziologice, că ferpeenia la copii (chiar și fără anemie) a fost legată de modificările dezvoltării psihomotorii, a problemelor comportamentale-emoționale și a diferitelor tulburări de învățare pe care le includ Întârzierea limbii, dislexiei, discalculiei, problemelor de memorie vizuospațială și neatenția2-4. Se pare că primii 2 ani de viață reprezintă o „perioadă critică”, în care nivelurile adecvate de fier la nivelul SNC sunt necesare pentru dezvoltarea psihomotorie adecvată5. În elevii de școală, tratamentul de fier al copiilor feropeni (cu și fără anemie) pare a fi corectat în mai multe ocazii tulburări neurocognitive secundare6.7.

Fier exercită un rol fundamental în buna funcționare a sistemului dopaminergic, în Fiind special coenzima de tirozină hidroxilază (responsabilă pentru sinteza dopaminei) și monoaminoxidază (responsabilă de degradarea dopaminei). Fierul este situat la nivel cerebral, împreună cu neuroni dopaminergici și se pare că deficitul său (Ferropenia) scade densitatea receptorii D2 și D4, precum și modifică funcționarea sa8. La nivel de comportament, modificarea metabolismului dopaminei se traduce în tulburări de memorie, învățare, atenție, inhibare și funcții executive, deci nu este surprinzător faptul că dopamina este considerată cheia în fiziopatologia tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) 9.

ADHD este cea mai frecventă boală neuropsihiatrică în copilărie și adolescență, afectând 4,5% din școlile spaniole10. Se caracterizează prin combinația variabilă a simptomelor detate, a conducerii și impulsivității, într-o intensitate care determină modificări funcționale în mai multe zone ale vieții pacientului. Puteți diferenția 3 subgrupuri: ADHD de predominanță inactivă, ADHD hiperactiv și ADHD mixt. Etiologia ADHD este multifactorială, fiind probabil rezultatul combinației factorilor genetici (rata de moștenire: 0,76), factorii de mediu și factorii biologici (neurotransmițători). Dovezile care indică o posibila disfuncție dopaminergică sunt mai multe: majoritatea genelor implicate sunt legate de metabolismul dopaminei (gena receptorului D2, gena receptorului DRD4, gena transportorului de dopamină …), este țintă terapeutică a principalelor tratamente farmacologice (metilfenidate și Dexanfetamina) și studiile recente ale neuroimagării funcționale arată o disfuncție dopaminergică la nivelul circuitelor de fructe de fructe.

În ultimii ani, mai multe studii arată că există o relație de fier – dopamină-ADHD, oferind dovezi din ce în ce mai consecvente relaționează ADHD cu metabolismul Iron11. În schimb, eficacitatea corecției ferpeeniei prin suplimente feroase la pacienții cu ADHD a fost abia studiată, astfel încât obiectivul muncii noastre a fost de a analiza impactul ferpeeniei în simptomele pacienților cu ADHD și beneficiul posibil al Corectarea prin suplimente ferice de rezervoare de fier în controlul simptomelor acestei tulburări.

Pacienții și metodele

Studiul a fost prospectiv și a inclus toți pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 17 ani diagnosticați de ADHD în serviciul de neurologie al copiilor Spitalul Child Jesús de Madrid. Toți pacienții au fost diagnosticați de un neurolog al copilului în conformitate cu criteriile „Manualului de diagnosticare și statistică a tulburărilor mintale-a patra ediție” (DSM-IV). Simptomele au fost cuantificate prin testul ADHD specific: părinții au fost aplicați la scara Swanson, Nolan și Pelham (SNAP-IV), iar profesorii au fost aplicați la scara de evaluare a deficitului de atenție și a tulburării de hiperactivitate (EDAH) 12 în anamneză, se întrebă de prezența Comorbiditatea neurologică (modificări ale dezvoltării psihomotorii, tulburări de învățare, ticuri și epilepsie), comorbiditatea psihiatrică și, în special, prin prezența criteriilor de diagnosticare a sindromului picioarelor neliniștite (SPI) 13.Toți pacienții cu modificări cognitive (coeficient intelectual

au fost excluse prin cuantificarea feritinului seric, care este un compus legat de rezervele totale de fier ale organismului, fiind marcatorul mai precocat de Ferropenia14. Valori sub 10-12g / ml reflectă faptul că depozitele de măduvă osoasă sunt insuficiente, astfel încât se va dezvolta anemia; dar simptomele neurologice datorate scăderii fierului la nivelul SNC pot apărea înainte de prezența anemiei.

la toți pacienții, A fost efectuată o analiză a sângelui în care a fost determinată hemogramă, feritină, hormoni tiroidieni (TSH și Free T4), precum și o electroencefalogramă (EEG) a vigilei în conformitate cu sistemul internațional (10-20).

Acei pacienți cu ferpeenia li sa oferit tratament cu sulfat feros (4 mg / kg / zi, maxim 80 mg / zi) timp de 3 luni; cu control analitic (hemogramă și feritină) și clinician ulterior (I Blocarea scalelor Snap-IV și Edah).

Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul SPSS VS.12.0 pentru compararea simptomelor pacienților cu și fără ferpenie și pentru a compara eficiența tratamentului cu suplimente ferrice între Grupul ADHD inativ și ADHD neinalizat, folosind testul CHI în Piața Pearson.

Rezultate

Numărul de pacienți incluși în studiu a fost de 60: 12 fete și 48 de copii, cu o vârstă medie de 9,02 ani (Intervalul 6-14). Subtipul inativ a fost cel mai frecvent (53,3%). Majoritatea pacienților (63,33%) au prezentat Ferpendenia. Hemoglobina, hematocritul și volumul mediu corpuscular au fost normale pentru vârsta lor la toți pacienții din studiu. Caracteristicile clinice ale grupurilor cu și fără ferifenia sunt descrise în tabelul 1.

masa 1.

Caracteristicile clinice ale pacienților (în funcție de nivelurile de feritină)

Comorbiditatea psihiatrică

Comorbiditate neurologică

0,16

7,79% vs. 31,18%; p = 0,01). Nu găsim diferențe semnificative din punct de vedere statistic în restul variabilelor clinice. Noi găsim mai mulți pacienți cu criterii clinice compatibile cu SPI probabil în grupul de pacienți cu ferpeenia (12,5% față de 4,77%), deși fără a ajunge la o semnificație statistică.

Opt dintre pacienți au prezentat o pictură a epilepsiei anterioare care a fost controlată la momentul diagnosticului (13,33%). Doar unul dintre ei a primit tratament antiepileptic în timpul studiului (Levetiracetam). În EEG, s-au observat anomalii epileptiforme subclinice la 9 pacienți (15%), dintre care majoritatea nu au prezentat anterior crize epileptice (7/9).

al celor 38 de pacienți care le-au oferit tratament cu feroase Suplimente, au convenit doar să o pornească 17 (44,74%). La 3 luni a fost efectuat un control clinic în care simptomele au fost cuantificate prin scale specifice (Snap-IV și Edah) și au fost comparate cu situația lor de bază.Răspunsul la tratament a fost clasificat ca: „fără răspuns” la acei pacienți în care tratamentul cu suplimente ferice nu au fost îmbunătățite simptome, a fost inițiat un tratament specific cu stimulanți (metilfenidat); „Răspuns parțial” la cei în care a apărut o îmbunătățire parțială din simptome, dar necesară pentru inițierea unui tratament specific cu stimulanți (metilfenidat) și „răspuns complet” la acei pacienți în care controlul simptomelor a fost complet (cuantificat prin scale specifice de ADHD ) și nu au nevoie de tratament cu stimulente.

La nivel global, la acești 17 pacienți, efectele tratamentului au fost: răspunsul complet în 5 (29,41%), „Răspunsul parțial” în 4 (23,53%) și ” Nici un răspuns „în 8 (47,06%). La compararea eficacității tratamentului dintre subtipul inattentiv și subtipul ne-inativ (hiperactiv și mixt), suplimentele ferice au fost mai eficiente în grupul ADHD inativ (Figura 1). Astfel, din cei 8 pacienți din subtipul neintaliv, tratamentul nu a fost eficient în 7 („fără răspuns”) și într-un răspuns a fost parțial. Dintre cele 9 din subtipul inattent, răspunsul la tratament a fost completat în 5 (55%), răspunsul a fost parțial în 3 și într-un tratament nu a fost eficient într-unul („fără răspuns”). Probabilitatea de a obține un răspuns complet de la simptome după tratamentul cu suplimente feroase a fost mai mare la pacienții cu ADHD inactiv (5 pacienți) decât în ADHD neinativ (fără pacient) (χ2 p = 0,02).

Nici un răspuns: Nu am îmbunătățit simptomele, a cerut tratament cu stimulente. Răspuns parțial: îmbunătățirea parțială a simptomatologiei, tratamentul necesar cu stimulente. Răspuns complet: Controlul complet al simptomelor, nu a solicitat tratament cu stimulente.
Figura 1.

Nici un răspuns: Nici o îmbunătățire a simptomelor, tratamentul necesar cu stimulente. Răspuns parțial: îmbunătățirea parțială a simptomatologiei, tratamentul necesar cu stimulente. Răspuns complet: Controlul complet al simptomelor, nu a solicitat tratament cu stimulente.

div>

(0.06MB).

Suplimentele de fier pe cale orală, erau încă mai mici de 30ng / ml. Niciunul dintre pacienții care au primit tratament de fier a raportat efecte secundare ale considerației. Concluzii

Ferropenia pare să modifice funcționarea sistemului dopaminergic în SNC și contribuie la apariția simptomelor de atenție, hiperactivitate și impulsivitate caracteristică Pacienții cu ADHD. În literatura medicală există mai multe studii care se referă la fier în patofiziologia ADHD:

    cortese în 2011 a efectuat estimări cerebrale de fier prin rezonanță magnetică craniană la 18 copii cu ADHD și 18 controale, obiectiv Concentrațiile mai mici de fier la un nivel talamic la pacienții cu ADH15 Mai multe studii care nu au găsit o relație între ADHD și Ferriina19, o meta-analiză recentă efectuată de cele 5 studii principale au ajuns la concluzia că nivelurile scăzute de feritină serică sunt legate de o mai mare susceptibilitate de prezentare a ADHD în copilărie (P = 0,003) 11. /

    Ferritin a fost invers legat de severitatea ADHD în mai multe studii, astfel încât copiii cu valori Ferritinul seric inferior a fost cel mai inactiv, impulsiv și hiperactiv21-24.

    O corelație pozitivă între feritină a fost, de asemenea, demonstrată și o sensibilitate la tratamentul cu psihostimulanții, așa că ar fi necesară o cantitate mai mare de medicamente stimulative la copiii cu ADHD și Ferropenia pentru a controla simptomele22.

  • până la 65-80% dintre copiii cu ADHD prezintă un fel de tulburare comorbid, în special psihiatric. În 2 studii, Ferpenia a fost semnificativ mai probabil să prezinte comorbidități psihiatrice: gradul de opoziție17 și tulburările comportamentale23.

    în studiul nostru, 63,3% dintre pacienții cu ADHD prezentat ser Nivelul de feritină mai mic de 30ng / ml, un procent oarecum mai mic decât cel descris în studiile anterioare21, dar reflectă incidența ridicată a ferpeeniei în acest grup de pacienți.

    Deși aceste constatări indică faptul că tratamentul de fier ar putea presupune o îmbunătățire a simptomelor ADHD, există foarte puține studii care au evaluat tratamentul cu fier la acești pacienți. În afară de comunicațiile de caz izolate în care se referă la îmbunătățirea simptomelor după tratamentul cu fier de la oral25, există doar 2 locuri de muncă care au studiat eficacitatea tratamentului cu suplimente feroase la pacienții cu ADHD. Primul care propune tratamentul de fier a fost sever, în 1997, în 14 copii de 7-11 ani diagnosticați cu ADHD la care au administrat citrat feros timp de 30 de zile (5 mg / kg / zi), indiferent de valorile de feritină. Simptomatologia a fost cuantificată înainte și după tratament prin scala de evaluare a conservelor pentru părinți și profesori. Ei au descoperit că creșterea feritină serică a fost legată de o scădere a simptomatologiei ADHD în funcție de părinți, fără a găsi această relație în evaluările profesorilor26. A doua lucrare este un studiu de caz de control publicat în 2008 de Konofal la 23 de pacienți ne-anemici cu vârsta de 5-8 ani cu feritină serică

    NG / ML27. El a comparat un grup de 18 pacienți care au fost administrați sulfat feros (80 mg / zi) timp de 12 săptămâni cu un grup de 5 pacienți care au fost administrați placebo. A contestat o scădere semnificativă a scorurilor obținute cu privire la scala de rating a tulburărilor de hiperactivitate a deficitului de atenție (ADHD-RS) și pe imprimarea clinică globală (P0,01), fără a găsi diferențe în scorurile scalelor Conners pentru părinți și profesori. Tratamentul a fost deosebit de eficient în reducerea valorilor detate ale ADHD-Rs.

    Definiția „Ferropenia” bazată pe valorile feritină serice este foarte variabilă în funcție de diferitele studii, variind între 12-45ng / ml28. Ne-am bazat pe studiul realizat de Konofal și colab., În care consideră că acele valori ale feritină serice ≤ 30NG / ML27 au o ferpeenia. În alte condiții, cum ar fi SPI, există studii care recomandă începerea tratamentului cu suplimente ferice în cazul valorilor de feritină ≤ 50NG / ML29,30. Deși figura de feritină serică de 30ng / ml poate părea foarte mare și, în multe cazuri, este considerat normal, ceea ce determină necesitatea tratamentului cu suplimente feroase este cantitatea de fier din fluidul cefalorahidian (LCR), care este în formă de feritină. De fapt, s-a arătat că valorile feritină serice pot fi normale la subiecții cu feritină limitată în LCR31.

    În seria noastră, tratament timp de 3 luni cu suplimente feroase au obținut un control complet al simptomelor în 5 din cei 17 pacienți tratați (29,41%). Atunci când se analizează prin subtipuri, tratamentul a fost eficient (dispariția simptomelor fără a fi nevoie de tratament stimulativ) în 55% din celelalte subgrupuri și în oricare dintre celelalte subgrupuri; Un răspuns parțial a fost obținut la 33,3% din cei neintenționați și de 12,5% din non-inaterny și nu a produs nicio modificare a simptomelor în 11,1% din grupul neatent și la 87,5% din grupul non-inatent. Prin urmare, probabilitatea de a obține un răspuns complet după suplimentele ferice a fost mai mare la pacienții cu ADHD inactiv (p = 0,02).

    În proba noastră, Ferpenia a fost mai frecventă la pacienții cu subtip ADHD neatentiv (65,79 % față de 31,18%; p = 0,01). Deși raportul de fier și ADHD a fost studiat în mai multe studii, există foarte puține referințe privind subtipurile ADHD. Există 2 locuri de muncă care, spre deosebire de a noastră, găsiți o relație între gradul de feroenia și gradul de impulsivitate hiperactivitate, deși fără a atinge semnificația statistică21,23. În schimb, numeroase studii afirmă că Ferropenia la copii sănătoși este asociată cu probleme de îngrijire, care ar fi compatibile cu rezultatele muncii noastre3,5,7.

    În ultimii ani există dovezi în creștere a unei relații bidirecționale între epilepsie și ADHD. Astfel, 30-40% dintre pacienții epilepți prezintă o caracteristică de simptomatologie a ADHD, aceasta fiind principala tulburare neuropsihiatrică la copiii școlari epileptici32. De asemenea, la pacienții cu ADHD este mai frecvent că prezintă anomalii epileptice electroencefalografice în vigilență decât în populația generală: 6-7,5% 33,34, ajungând chiar la 51% în somn. Probabil că împărtășesc aceeași bază patofiziologică, deși motivele pentru această relație continuă fără a fi cunoscuți complet36. În seriile noastre, 13,3% anterioară antecedente de epilepsie și 15% au prezentat anomalii epileptiforme la EEG.Aceste procente, oarecum mai în vârstă decât cele descrise în alte serii, pot fi cauzate de natura centrului nostru, un spital de nivel al treilea cu o unitate specifică pentru tratamentul epilepsiei din copilărie, ceea ce face mulți dintre pacienți urmați de istoricul anterior. Epilepsie .

    Cea mai tare tulburare în care există și o relație bidirecțională cu ADHD este SPI, astfel încât 25% dintre copiii cu SPI au criterii de diagnosticare ale ADHD și 12-35% dintre copiii cu simptome actuale ADHD de SPI14 . SPI se caracterizează printr-o nevoie urgentă de a muta picioarele de obicei însoțite de o senzație neplăcută, simptome care se îmbunătățesc cu mișcarea și se agravează în repaus și la sfârșitul zilei. Ambele tulburări împărtășesc un mecanism psihic similar bazat pe Ferropenia și tulburarea sistemului dopaminergic37. La copiii cu ADHD, Ferpenia este un factor de risc pentru dezvoltarea SPI38 și un studiu a arătat că, la acei pacienți ADHD care au asociat valorile de feritină au fost minore. Deși pare a fi demonstrat că contribuția suplimentelor de fier oral îmbunătățește simptomele SPI la pacienții cu ferpeenia, nu am obiectat-o în seria noastră (niciunul dintre cei 2 pacienți tratați a îmbunătățit simptomatologia SPI). S-ar putea datora faptului că, în ciuda suplimentelor de fier, au fost 2 pacienți unici care nu au ajuns la valori de feritină peste 30ng / ml.

    ADHD este o imagine clinică a unei eterogenități clinice uriașe rezultate din combinația de mai multe Subtipurile clinice și o comorbiditate neurologică și psihiatrică ridicată. În plus, a patofiziologia sa este complexă și numeroși factori de mediu, biologici și genetici intervin. Consecința acestei complexități este că „nu există 2 pacienți cu ADHD egali”. Prin urmare, nu ne putem aștepta ca ferpenia să fie o constatare constantă la copiii cu ADHD, dar este un factor cauzal la unii dintre pacienții cu ADHD.

    Limitările studiului nostru sunt fundamental dimensiunea eșantionului rar , nu a reușit să obțină informații din partea cadrelor didactice și nu au comparat eficacitatea tratamentului cu un grup de control la care va fi administrat placebo.

    Acesta este primul studiu publicat în cunoștințele noastre în cunoștințele noastre. Unul a studiat relația ferifeniei conform diferitelor subtipuri ale ADHD. Am găsit o relație clară între nivelurile scăzute de feritină și subtipul inattent, astfel încât ADHD-ul inattent a fost cel care a depus cel mai frecvent Ferropenia și cei care au răspuns cel mai bine la tratamentul cu suplimente feroase. Deși sunt necesare mai multe studii dublu-orb despre eficacitatea suplimentelor de fier pe cale orală la pacienții cu ADHD, considerăm că tratamentul cu suplimente feroase poate fi o alternativă eficientă în tratamentul pacienților cu ADHD și FERPENIA, în special în cei cu subtipui inattent.

    Conflictul de interese

    Autorii declară că nu am nici un conflict de interese.

Ferritin ≤ 30 Ferritin > d χ2
38 (63,33%) 22 (36, 66% )
Vârsta (anii) Media de 9,5 ± 3.05 7,95 ± 1,76
7/38 (18,42%) 4/22 (18,18% ) P = 0,63
14/38 (36,84%) 8 / 22 (36,36%) P = 0,59
Fundaluri de EPIL. EPSIA 5/38 (13,16%) 3/22 (13,64%) P = 0,62
TIC 10/38 (26,31%) 3/22 (13,64%)
Subtipul
Adăugați Intensos 25/38 (65,79%) 7/22 (31,18%) P = 0,01
Non -Inderny ADHD 13/38 (34.21%) 15/22 (68,82%)
Picioarele pregătite de sindrom posibil 4/32 (12,5%) 1/21 (4,77%) p = 0,33
Electroencefalografie paroxi anomalii 4/38 (10, 53%) 5/22 (22,73%) P = 0.183

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *