Utilitaire de fer dans le traitement du trouble de l’attention et du déficit d’hyperactivité | Annales de pédiatrie

Introduction

Le fer est nécessaire pour un développement adéquat du système nerveux central (CNS), jouant un rôle important dans la synaptogenèse, la dendritegenèse, la myélinisation, le métabolisme cérébral Systèmes d’énergie et de neurotransmission (systèmes dopaminergiques, sérotoninergiques et gabainères) 1. Pendant 4 décennies, de nombreuses études ont été prouvées, soit par des tests neuropsychologiques, soit des tests neurophysiologiques, que la ferropénie chez les enfants (même sans anémie) a été liée à des modifications du développement psychomoteur, des problèmes de comportement-émotionnel et de divers troubles d’apprentissage qu’ils incluent Le délai de la langue, de la dyslexie, de la discalcule, des problèmes de mémoire visuospa et de l’inattention2-4. Il semble que les 2 premières années de la vie soient une « période critique » dans laquelle des niveaux de fer adéquats au niveau SNC sont nécessaires pour le développement psychomoteur approprié5. Dans les écoliers, le traitement de fer des enfants féophéniques (avec et sans anémie) semble être corrigé à plusieurs reprises le trouble neurocognitif secondaire6.7.

Le fer exerce un rôle fondamental dans le bon fonctionnement du système dopaminergique, dans En tant que coenzyme de la tyrosine hydroxylase (responsable de la synthèse de la dopamine) et de la monoaminoxidase (en charge de la dégradation de la dopamine). Le fer est situé au niveau cérébral avec des neurones dopaminergiques et semble que son déficit (ferropénie) diminue la densité des récepteurs D2 et D4, ainsi que modifier son fonctionnement8. Au niveau comportemental, l’altération du métabolisme de la dopamine se traduit par des troubles de la mémoire, d’apprentissage, d’attention, d’inhibition et de fonctions de direction, il n’est donc pas surprenant que la dopamine soit considérée comme une clé de la physiopathologie du trouble et d’hyperactivité de déficit de l’attention (TDHD) 9.

TDAH est la maladie neuropsychiatrique la plus fréquente dans l’enfance et l’adolescence, affectant 4,5% des écoliers espagnols10. Il est caractérisé par la combinaison variable de symptômes d’inattention, de préoccupation de conduite et d’impulsivité, dans une intensité qui provoque des modifications fonctionnelles dans plusieurs domaines de la vie du patient. Vous pouvez différencier 3 sous-groupes: TDAH de prédominance inactive, Hyperactive TDHD et TDHD mixte. L’étiologie du TDAHD est multifactorielle, probablement le résultat de la combinaison de facteurs génétiques (taux de succession: 0,76), facteurs environnementaux et facteurs biologiques (neurotransmetteurs). Les preuves qui pointent sur un éventuel dysfonctionnement dopaminergique sont plusieurs: la plupart des gènes impliqués sont liés au métabolisme de la dopamine (gène du récepteur D2, gène du récepteur DRD4, gène du convoyeur DOCAMINE DOCAMINE …), est la thérapeutique cible des traitements pharmacologiques principaux (méthylphénidate et dexanfétamine) et les études récentes sur la neurotimation fonctionnelle montrent un dysfonctionnement dopaminergique au niveau des circuits froisséstriatifs.

Au cours des dernières années, plusieurs études montrent qu’il existe une relation de fer-DOPAMINE-TDAH, fournissant des preuves de plus en plus cohérentes qui Reliez le TDAH avec le métabolisme de Iron11. En revanche, l’efficacité de la corropénie par des suppléments ferreux chez les patients atteints de TDAH a été à peine étudiée, de sorte que l’objectif de notre travail a été d’analyser l’impact de la ferropénie dans les symptômes des patients atteints de TDAH et de l’avantage possible de Correction par des suppléments ferriaux de réservoirs de fer dans le contrôle des symptômes de ce trouble.

Patients et méthodes

L’étude était prospective et incluse tous les patients de 6 à 17 ans diagnostiqués dans le TDAH au service de neurologie des enfants de L’hôpital Enfant Jesús de Madrid. Tous les patients ont été diagnostiqués par un neurologue enfant en fonction des critères de « Manuel de diagnostic et statistique de troubles mentaux – quatrième édition » (DSM-IV). Les symptômes ont été quantifiés par un test spécifique du TDAH: les parents ont été appliqués à Swanson, Nolan et Pelham (Snap-IV) (SNAP-IV) ont été appliqués à l’échelle d’évaluation du déficit de l’attention et du trouble d’hyperactivité (EDAH) 12 dans l’anamnèse qu’il se demanda par la présence de Comorbidité neurologique (altérations du développement psychomoteur, des troubles d’apprentissage, des tics et de l’épilepsie), de la comorbidité psychiatrique et spécifiquement par la présence des critères de diagnostic du syndrome des jambes sans repos (SPI) 13.Tous les patients atteints de modification cognitive (quotient intellectuel

ont été exclus ont été déterminés par la quantification de la ferritine sérique, qui est un composé lié aux réserves de fer total de l’organisme, étant le marqueur plus précoz de Ferropenia14. Valeurs Ci-dessous 10-12NG / ML reflètent que les dépôts de la moelle osseuse sont insuffisants. L’anémie sera donc développée; mais les symptômes neurologiques dues à la diminution du fer au niveau SNC peuvent apparaître avant la présence d’anémie.

chez tous les patients, Une analyse du sang a été réalisée dans laquelle l’hémogramme, la ferritine, les hormones thyroïdiennes (TSH et le T4 libre) a été déterminée, ainsi qu’un électroencéphalogramme (EEG) de veillée selon le système international (10-20).

Les patients atteints de ferropénie ont été offerts de traitement avec du sulfate ferreux (4 mg / kg / jour, maximum de 80 mg / jour) pendant 3 mois; avec contrôle analytique (hémogramme et ferritine) et clinicien suivant (i échelles Snap-IV et EDAH).

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS VS.12.0 pour la comparaison entre les symptômes des patients atteints et sans ferropénie et de comparer l’efficacité du traitement avec des suppléments ferrriques entre Le groupe ADHD inattentif et TDAH non inattentif, utilisant le test de Chi à la place Pearson.

Résultats

Le nombre de patients inclus dans l’étude était de 60: 12 filles et 48 enfants, d’une moyenne d’âge de 9,02 ans (Gamme 6-14). Le sous-type inattentif était le plus fréquent (53,3%). La plupart des patients (63,33%) ont présenté la ferropénie. L’hémoglobine, l’hématocrite et le volume corpusculaire moyen étaient normaux pour leur âge chez tous les patients de l’étude. Les caractéristiques cliniques des groupes avec et sans ferropénie sont décrites dans le tableau 1.

Tableau 1.

Caractéristiques cliniques des patients (selon les niveaux de ferritine)

ferritine ≤ 30 ferritine > 30 χ2
numéro 38 (63,33%) 22 (36, 66% )
Âge (années) moyenne de 9,5 ± 3.05 7,95 ± 1,76
Comorbidité psychiatrique 7/38 (18,42%) 4/22 (18,18% ) p = 0,63
Comorbidité neurologique 14/38 (36,84%) 8 / 22 (36,36%) p = 0,59
fond de EPIL. Epsie 5/38 (13,16%) 3/22 (13,64%) p = 0,62
tics 10/38 (26.31%) 3/22 (13,64%) p = 0,16
sous-type
Ajouter intense 25/38 (65,79%) 7/22 (31,18%) p = 0,01
non -Inatemment TDHD 13/38 (34.21%) 15/22 (68,82%)
Les jambes prêtes du syndrome sont probables 4/32 (12,5%) 1/21 (4,77%) p = 0,33
anomalies paroxy électroencéphalographiques 4/38 (10, 53%) 5/22 (22,73%) p = 0.183

Lorsque vous comparez les patients avec et sans ferropénie, le sous-type inattéride était le plus fréquent chez ceux avec des valeurs sériques de ferritine

ng / ml ( 67,79% vs. 31,18%; p = 0,01). Nous ne trouvons pas de différences statistiquement significatives dans le reste des variables cliniques. Nous trouvons plus de patients présentant des critères cliniques compatibles avec SPI probablement dans le groupe de patients atteints de la ferropénie (12,5% contre 4,77%), sans atteindre une signification statistique.

huit des patients avaient présenté une peinture de l’épilepsie précédente. qui a été contrôlé au moment du diagnostic (13,33%). Un seul d’entre eux recevait un traitement antiépileptique lors de l’étude (levettiracetam). Dans l’EEG, des anomalies épileptiformes subcliniques ont été observées chez 9 patients (15%), dont la majorité n’avait pas déjà présenté des crises épileptiques (7/9).

des 38 patients qui leur offraient un traitement avec ferreux Des suppléments, ils ont accepté seulement de la démarrer 17 (44,74%). À 3 mois, un contrôle clinique a été effectué dans lequel les symptômes ont été quantifiés par des échelles spécifiques (Snap-IV et EDAH) et ont été comparées à leur situation de base.La réponse au traitement a été classée comme suit: « Pas de réponse » chez les patients dans lesquels un traitement avec des suppléments ferriaux n’avait pas amélioré les symptômes, un traitement spécifique avec des stimulants (méthylphénidate) a été lancé; « Réponse partielle » dans les personnes dans lesquelles une amélioration partielle avait eu lieu à partir de symptômes, mais nécessaire pour initier un traitement spécifique avec des stimulants (méthylphénidate) et une « réponse complète » chez les patients dans lesquels le contrôle des symptômes avait été complet (quantifié par des échelles spécifiques de TDAHD ) et n’avait pas besoin de traitement avec des stimulants.

globalement, chez ces 17 patients, les effets du traitement étaient les suivants: réponse complète de 5 (29,41%), « réponse partielle » dans 4 (23,53%) et  » Pas de réponse « en 8 (47,06%). Lors de la comparaison de l’efficacité du traitement entre le sous-type inattalité et le sous-type non inattentif (hyperactif et mélangé), les suppléments ferriaux étaient plus efficaces dans le groupe TDAH inattentif (Figure 1). Ainsi, des 8 patients du sous-type non inattentif, le traitement n’était pas efficace dans 7 (« aucune réponse ») et dans une fois la réponse était partielle. Sur le 9 sous-type inatténité, la réponse au traitement était complète en 5 (55%), la réponse était partielle dans 3 et dans l’une d’une manière, le traitement n’était pas efficace dans une (« aucune réponse »). La probabilité d’obtenir une réponse complète des symptômes après traitement avec des suppléments ferreux était plus élevée chez les patients atteints de TDHD inattentif (5 patients) que dans le TDAH non inatténité (Aucun patient) (χ2 p = 0,02).

No respuesta: no mejoría de los síntomas, requirió tratamiento con estimulantes. Respuesta parcial: mejoría parcial de la sintomatología, requirió tratamiento con estimulantes. Respuesta completa: control completo de los síntomas, no requirió tratamiento con estimulantes.Aucune réponse: Je n’ai pas amélioré les symptômes, le traitement requis avec des stimulants. Réponse partielle: amélioration partielle de la symptomatologie, traitement requis avec des stimulants. Réponse complète: le contrôle complet des symptômes n’a pas besoin de traitement avec des stimulants.

figure 1.

Aucune réponse: Aucune amélioration des symptômes, Traitement requis avec Stimulants. Réponse partielle: amélioration partielle de la symptomatologie, traitement requis avec des stimulants. Réponse complète: le contrôle complet des symptômes n’a pas nécessité de traitement avec des stimulants.

(0,06 Mo).

des 2 patients atteints de SPI probable qui a reçu un traitement avec fer, dans aucun n’a disparu les symptômes, bien que les valeurs de ferritine sérique après Le fer supplément par voie orale, ils étaient encore inférieurs à 30ng / ml. Aucun des patients qui ont reçu un traitement de fer signalé des effets secondaires rapportés.

Conclusions

Ferropenia semble modifier le fonctionnement du système dopaminergique dans la SNC et contribue à l’apparition de symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité de Patients atteints de TDAH. Dans la littérature médicale, plusieurs études relatives au fer dans la physiopathophysiologie du TDAHD:

  • Cortese en 2011 ont effectué des estimations de fer cérébral par une résonance magnétique crânienne chez 18 enfants atteints de TDAH et de 18 contrôles, objectivants concentrations de fer inférieure à un niveau thalamique chez les patients atteints de ADH15.

    Diverses études de contrôle de cas objectivent que la ferropénie (définie par de faibles niveaux de ferritine sérique) est plus fréquente chez les enfants atteints de TDAH que dans des contrôles sains16-18.Bien Plusieurs études qui n’ont pas trouvé de relation entre TDAH et FERRITINA19, une méta-analyse récente effectuée par les 5 études principales concluait que les faibles niveaux de ferritine sérique sont liés à une plus grande susceptibilité de la présentation du TDAH dans l’enfance (p = 0,003) 11. / p>

  • la ferritine a été inversement liée à la gravité du TDAH dans plusieurs études, de sorte que les enfants atteints de valeurs La ferritine sérique inférieure étaient les plus inattentives, impulsives et hyperactives21-24.

  • une corrélation positive entre la ferritine a également été montrée et une sensibilité au traitement avec des psychostimulants, de sorte que ce serait nécessaire une plus grande quantité de médicament stimulant chez les enfants atteints de TDAHD et de Ferropenia pour contrôler les symptômes22.

  • jusqu’à 65-80% des enfants atteints d’un TDAH présentent une sorte de trouble comorbide, en particulier psychiatrique. Dans 2 études, la ferropénie était significativement liée à présenter des comorbidités psychiatriques: degré d’oppositionnismes17 et troubles comportementaux23.

Dans notre étude, 63,3% des patients atteints de sérum du TDAH Niveaux de ferritine inférieurs à 30NG / ml, un pourcentage un peu plus faible que celui décrit dans les études précédentes21, mais reflète l’incidence élevée de la ferropénie dans ce groupe de patients.

Bien que ces résultats indiquent que le traitement du fer pourrait supposer une amélioration des symptômes du TDAH, il existe très peu d’études qui ont évalué le traitement du fer chez ces patients. Outre des communications d’affaire isolées dans lesquelles il fait référence à l’amélioration des symptômes après traitement avec le fer par orally25, il n’ya que 2 travaux qui ont étudié l’efficacité du traitement avec des suppléments ferreux chez les patients atteints de TDAH. Le premier à proposer un traitement de fer a été coupé, en 1997, chez 14 enfants de 7 à 11 ans diagnostiqués avec adhd auquel ils ont administré un citrate ferreux pendant 30 jours (5 mg / kg / jour), quelles que soient les valeurs de la ferritine. La symptomatologie a été quantifiée avant et après le traitement par l’échelle de l’échelle de notation Connaires pour les parents et les enseignants. Ils ont constaté que l’augmentation de la ferritine sérique était liée à une diminution de la symptomatologie du TDAH, selon les parents, ne trouvant pas cette relation dans les évaluations des enseignants26. Le deuxième travail est une étude de cas de contrôle publiée en 2008 par Konofal de 23 patients non anémiques de 5 à 8 ans avec la ferritine sérique

ng / ml27. Il a comparé un groupe de 18 patients qui ont été administrés de sulfate ferreux (80 mg / jour) pendant 12 semaines avec un groupe de 5 patients administrés par placebo. Objet une diminution significative des scores obtenus sur l’échelle d’évaluation du trouble de l’hyperactivité avec déficit de l’attention (ADHD-RS) et de l’impression clinique mondiale (P0,01), sans trouver des différences de scores de scores Connaires Échelle de notation des parents et des enseignants. Le traitement était particulièrement efficace pour réduire les valeurs d’inattention de TDAH-RS.

La définition de « ferroropénie » basée sur les valeurs de ferritine sérique est très variable selon les différentes études, variant entre 12 et 45ng / ml28. Nous avons basé l’étude menée par Konofal et al., Dans laquelle ils considèrent que ces valeurs sériques de la ferritine ≤ 30NG / ML27 ont une ferropénie. Dans d’autres conditions, telles que SPI, il existe des études qui recommandent de commencer le traitement avec des suppléments ferriques en cas de valeurs de la ferritine ≤ 50ng / ml29,30. Bien que la figure de ferritine sérique de 30NG / mL peut sembler très élevée et, dans de nombreux cas, elle est considérée comme normale, ce qui détermine le besoin de traitement avec des suppléments ferreux est la quantité de fer dans le fluide céphalo-rachidien (LCR), qui est en forme de ferritine. En fait, il a été démontré que les valeurs sériques de la ferritine peuvent être normales chez les sujets avec une ferritine rare dans le LCR31.

Dans notre série, le traitement pendant 3 mois avec des suppléments ferreux a obtenu un contrôle complet des symptômes dans 5 des 17 patients traités (29,41%). Lors de l’analyse par des sous-types, le traitement était efficace (disparition des symptômes sans nécessité de traitement stimulant) dans 55% de l’inattentif et dans l’un des autres sous-groupes; Une réponse partielle a été obtenue à 33,3% de l’inattentif et de 12,5% de non-inatensatures et n’a produit aucun changement de symptômes chez 11,1% de l’inattention et à 87,5% du groupe de non-inatentants. Par conséquent, la probabilité d’obtenir une réponse complète après les suppléments ferriques était plus élevée chez les patients atteints de TDHD inattésif (p = 0,02).

Dans notre échantillon, la ferropénie était plus fréquente chez les patients atteints de sous-type adhd (65,79 % contre 31,18%; p = 0,01). Bien que le ratio de fer et de TDAH ait été étudié dans plusieurs études, il existe très peu de références concernant les sous-types du TDAH. Il y a 2 emplois qui, contrairement à la nôtre, trouvent une relation entre le degré de ferropénie et le degré d’hyperactivité-impulsivité, bien que sans atteindre une signification statistique21,23. Au lieu de cela, de nombreuses études affirment que la ferropénie chez les enfants en bonne santé est associée à des problèmes de soins, ce qui serait compatible avec les conclusions de notre travail3,5,7.

Au cours des dernières années, il y a une preuve croissante d’une relation bidirectionnelle entre épilepsie et adhd. Ainsi, 30 à 40% des patients épileptiques présentent une symptomatologie caractéristique du TDAHD, ce qui étant le principal trouble neuropsychiatrique dans les écoliers épileptiques32. De même, chez les patients atteints de TDAH, il est plus fréquent qu’ils présentent des anomalies épileptiques électroencéphalographiques à Vigil que dans la population en général: 6-7,5% 33,34, atteignant même 51% du sommeil. Ils partagent probablement la même base pathophysiologique, bien que les raisons de cette relation se poursuivent sans être complètement connues36. Dans notre série, 13,3% ont référé les antécédents d’épilepsie et 15% ont présenté des anomalies épileptiformes à EEG.Ces pourcentages, un peu plus âgés que ceux décrits dans d’autres séries, peuvent être dus à la nature de notre centre, d’un hôpital de troisième niveau avec une unité spécifique pour le traitement de l’épilepsie de l’enfance, qui fait de nombreux patients suivis de l’histoire précédente. Epilepsie .

L’autre trouble dans lequel il existe également une relation bidirectionnelle avec le TDAH, c’est SPI, de sorte que 25% des enfants atteints de SPI ont des critères de diagnostic de TDAH et 12 à 35% des enfants atteints de symptômes présents du TDA14 . Le SPI est caractérisé par un besoin urgent de déplacer les jambes généralement accompagnées d’une sensation désagréable, des symptômes qui s’améliorent avec le mouvement et s’aggravent au repos et à la fin de la journée. Les deux troubles partagent un mécanisme physiopathologique similaire basé sur la ferropénie et le trouble du système dopaminergique37. Chez les enfants atteints de TDAH, la Ferropenia est un facteur de risque de développement de SPI38 et une étude a montré que chez ces patients atteints de la TDHD qui associent des valeurs de la ferritine SPI étaient mineurs. Bien qu’il semble démontré que la contribution des suppléments de fer oral améliore les symptômes de SPI chez les patients atteints de ferropénie, nous ne l’avons pas objectivé dans notre série (aucun des 2 patients traités n’a amélioré la symptomatologie de SPI). Ce pourrait être parce que, malgré des suppléments de fer, il s’agissait de 2 patients uniques qui n’ont pas atteint les valeurs de la ferritine sur 30NG / ml.

TDAHD est une image clinique d’une énorme hétérogénéité clinique résultant de la combinaison de plusieurs sous-types cliniques et une forte comorbidité neurologique et psychiatrique. De plus, sa pathophysiologie est complexe et de nombreux facteurs environnementaux, biologiques et génétiques interviennent. La conséquence de cette complexité est que « il n’y a pas 2 patients égaux du TDAH ». Par conséquent, on ne peut s’attendre à ce que la Ferropenia soit une découverte constante chez les enfants atteints de TDAHD, mais c’est un facteur de causalité chez certains des patients atteints de TDAH.

Les limitations de notre étude sont fondamentalement la taille de l’échantillon rare , n’a pas été en mesure d’obtenir des informations du personnel enseignant et n’a pas compris l’efficacité du traitement avec un groupe de contrôle à laquelle le placebo sera administré.

C’est la première étude publiée dans nos connaissances On a étudié la relation de la ferropénie selon les différents sous-types de TDAHD. Nous avons trouvé une relation claire entre les faibles niveaux de ferritine et le sous-type inattentif, de sorte que le TDAH inattentif était celui qui a le plus souvent déposé la ferropénie et ceux qui ont mieux répondu au traitement avec des suppléments ferreux. Bien que des études plus aveugles plus aveugles sur l’efficacité des suppléments de fer sont nécessaires par voie orale chez les patients atteints de TDAH, nous considérons que le traitement avec des suppléments ferreux peut être une alternative efficace dans le traitement des patients atteints de TDAH et de ferropénie, en particulier chez ceux avec un sous-type inattérible.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que je n’ai aucun conflit d’intérêts.

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